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分析常见保险事故的理赔问题!

2016-04-11 10:101574

保险的理赔一直以来都是消费者头等关心的大事,同时,它也是容易产生纠纷的关键所在。那么,保险事故究竟怎样赔?赔不赔?今天便用大量案例帮你解析常见保险事故的理赔!



常见意外险事故理赔案例及理赔问题分析

意外险的重要性相信很多人都了解。作为最应该成为人生的第一张保单,意外险提供生命与安全的保障,功能是身故给付、残疾给付。这也是对人生最坏后果的最直接的赔付

但是!意外险的理赔也比较容易产生纠纷。因为在很多人的概念里:认为自己购买了意外险,只要发生意外,保险公司都会赔偿。那么,事实是这样的吗?在发生意外后,如果得不到保险公司的理赔,是保险公司的原因,还是被保险人遇到的“意外”压根儿就不在保险公司意外险所承保的范围内?


意外险的赔与不赔

赔——第三方造成的保险事故可以理赔

【案例一】陈先生在路上行走时,当天风很大,不慎被路边小店掉落的广告牌砸伤,经过交涉,小店主人愿意赔偿陈先生的医疗费用及1000元精神损失费。陈先生又想起,他所投保的意外伤害医疗保险可以承担意外医疗费用,于是向保险公司提出索赔。最终,陈先生获得了保险公司1700多元的意外医疗保险金。

【保险专家解读】《保险法》规定,“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的,保险人向被保险人或者受益人给付保险金后,不享有向第三者追偿的权利,但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”

一般情况下,如果陈先生的医疗费用已从小店主处得到了全部赔偿,则保险公司不再赔偿;如果陈先生的医疗费用从小店主处得到了部分赔偿,则剩余部分保险公司应按照合同约定的比例予以赔偿。

不赔——医疗手术意外事故,意外伤害险拒赔

【案例二】王先生曾为自己投保意外伤害保险。在保险期间,王先生因病在医院进行手术治疗时,因医疗手术意外事故导致死亡。当王先生家属向保险公司提出索赔,保险公司以不在承保范围而拒绝赔付。

【保险专家解读】意外伤害保险的“意外”与医疗事故意外并非一个概念。意外险所指的“意外”必须是客观发生的事实,且意外伤害应是突发的、不可预见的外部力量所导致的。

在这个案例中,王先生进行手术是因为自己患上了疾病,而并不是因为发生意外伤害事故,并且对于进行手术治疗也是通过王先生本人同意的,也就是说在进行手术之前,王先生已经知道进行手术治疗是存有一定的风险。而且王先生死亡的原因并不属于意外伤害的近因,真正导致王先生死亡的原因是他的疾病。只能对意外伤害事故致死进行赔偿的意外险,就不能对因为疾病手术意外而致死的情况进行赔付。

【温馨提示】这个案例严格而言属于医疗事故意外,是医疗责任险的保障范围。这里也提醒大家要把两者区分开来。

赔但也有纠纷——投保时最好指定受益人

【案例三】林先生发生交通意外,经抢救无效死亡,因其生前投保了一份意外险,保险公司按照合同给付了30万元保险金。林先生的母亲和他的妻子在如何分配这30万元保险金上出现了分歧和争议。原来,林先生投保时没有指定身故受益人,为婆媳间的关系埋下了隐患。

【保险专家解读】为避免不必要的纠纷,确保购买的保险让家人受益,在投保时,投保人和被保险人应明确指定受益人。

受益人的指定应该能够正确地体现投保人和被保险人的意愿,受益人填写的恰当与否对于投保人和被保险人权益的保护是非常重要的。对于受益人的指定,应该注意以下几点:

一是指定一定要明确。不要使用模糊不清的字眼,如“丈夫”、“孩子”,应该明确写清姓名和身份证号码,不要填写“法定”或“法定受益人”,避免日后引起某种纠纷。

二是指定受益人时要考虑谁是你最想保障的人,是父母、配偶还是孩子。

三是投保后,如果需要更换受益人,应该及时以书面形式通知保险公司,办理受益人的变更手续。


常见健康险事故理赔案例及理赔问题分析

健康险越来越受到重视,但与此同时,很多人对于健康险的认知尤其是理赔也特别容易产生偏差。健康险的理赔问题,用案例帮你解析!

及时赔付前提——保险事故发生后要及时报案

【案例一】史女士于2013年在朋友的介绍下购买了终身寿险和重大疾病保险。2015年春节后,史女士在体检时发现乳腺有肿物,经医院检查结果为恶性肿瘤。史女士经济条件一般,巨额的医药费对她来说无疑是天文数字。于是史女士拨通了保险公司的客服电话申请保险公司给付重大疾病保险金。保险公司正式受理了理赔申请。由于报案及时,加上理赔工作人员指导收集单证,此案在受理后三天内就顺利结案,史女士获得了应得的重大疾病理赔金。

【保险专家解读】《保险法》规定,投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人。保险人收到给付保险金的请求后,应当及时作出核定。

本案中史女士在就诊期间及时报案,保险公司也积极协调处理。这个案例告诉消费者,当发生保险事故后,客户及时报案并配合保险公司的核查工作,将会短时间内获得有利于自身权益的维护。

健康险赔付重要前提——注意免责范围

【案例二】王女士在投保住院医疗保险时,对于保险营销员询问的过往病史,均告知无异常。后因“腰椎间盘突出”住院治疗并申请理赔。经调查,她在投保前曾因该病住院进行治疗。保险公司以“投保前未治愈疾病不在保险范围”为由拒绝赔偿。

【保险专家解读】一般健康险条款均约定投保前未治愈疾病不在保险范围。我国《保险法》第十六条第一款规定,订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。第二款规定,投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。第四款规定,投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。

综上所述,保险公司的拒赔是合理的。


特殊时期的赔与不赔

很多人可能了解,在保险合同中经常会出现很多特殊时期的规定。比如观察期、宽限期、犹豫期等。那么,在这些特殊时期内发生保险事故,赔还是不赔呢?

赔——宽限期内未交保费仍可获得理赔

【案例三】2015年1月10日,赵先生投保了定期人寿保险和附加住院医疗保险,保险期15年,每年1月10日为保险费交费日。当第二期交费日临近时,赵先生一直没空去办理交费。2016年1月18日,赵先生骑摩托车不慎摔伤,想就住院治疗费用申请理赔,但担心未交第二年的保险费,这次事故不能得到赔偿。

【保险专家解读】赵先生这种情况可以获得赔偿,因为保险交费设有宽限期。宽限期是指到了保险费交费日,如果投保人不能按时交纳保费,自交费日之后的一定时间内投保人都可以随时交纳保险费,期间发生保险事故的,保险公司承担保险责任,但在给付保险金时将扣减所欠交的保险费。宽限期一般为60日,具体以保险合同的约定为准。

【温馨提示】需要消费者注意的是,短期保险(如意外险)是没有宽限期的。

不赔——观察期内出险保险公司不予赔付

【案例四】王先生在2015年6月投保了保险公司的重大疾病保险,经过保险公司的全面体检,顺利投保,当年8月在医院查出胃癌晚期,保险公司以未出观察期为由拒绝赔偿。

【保险专家解读】保险公司对重大疾病险和医疗险都设定了观察期,即保险合同生效后,还需一段观察期,各险种时间不一样,一般来说,疾病住院险是30天,重大疾病险是90天或者180天。如果在这期间患重大疾病或者病逝,保险公司不予理赔。

王先生6月投保,8月便查出了胃癌,发病时尚在他投保险种的180天观察期内,所以保险公司有理由拒绝赔偿。


延伸阅读:如何远离医疗保险纠纷?

积极购买医疗保障类保险产品为自身健康进行保障是正确的,但是产生的理赔纠纷事件却是不愿意遇到的!如何避免医疗保险理赔纠纷?以下三点是理赔案例中经常遇到的情况,大家要重视起来呦!

NO1 细读保险责任条款

消费者在购买医疗保险时一定要清楚险种的责任范围,因为只有在保险责任范围内发生保险事故,保险公司才会履行赔付义务。例如,保险公司对住院医疗保险规定了合同生效日90天或180天的观察期,保险公司不赔付观望期内发生的医疗费支出。

NO2 签订合同时如实告知身体状况

如果投保人故意隐瞒疾病事实,保险事故发生后。如果满足以下两个条件:

1.与申请理赔的疾病有直接因果关系,既是导致后者发生的近因。

2.影响保险人是非承保或一搞保险费率。

保险公司便可以不承担赔付责任,也不退还保费,最后受损失的是被保险人。“如实告知”义务应以法律形式固定在保险合同上,否则保险公司可能以“隐瞒”病情为由拒赔。

NO3 重视免赔条款

住院医疗险有补偿型和津贴型两种。补偿型医疗险是根据被保险人的实际支出进行补偿,低于实际的花费,每家保险公司都规定了一个免赔额,低于免赔额,被保险人不能获得赔偿。津贴型医疗险则是根据被保险人的住院天数给付保险金,与医疗费无关,理赔时一般不需要原始发票,且不受补偿原则限制。

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