新医改启动已倏尔一年。

　　2009年4月6日，中央关于深化医药卫生体制改革的意见出台，正式吹响了新医改的号角。

　　同年8月底，基本药物制度推出，并于年底开始实施，计划于今年上半年扩展到全国60%的基层医疗机构；今年2月初，关于公立医院改革试点的指导 意见出台，16个国家级试点城市同时开展不同侧重的试点；与此同时，医保扩面提质的工作也在不断地推进。

　　一眼望去，新医改的部署全面覆盖了医疗保险制度、医院管理体制和药品流通体制这三大关键领域，“三驾马车”齐头并进，气势逼人。统计数字显示， 新医改第一年的投入即达3900亿，超额完成“三年8500亿”的目标任务。

　　然而也恰恰是在一周年之际，暴利1300%乃至2000%的天价药品频现，医保药品突击涨价，基本药物制度也因补偿不足而陷入困境。新医改的肇 始之因“看病难、看病贵”并没有得到有效缓解。

　　周而复始。谁阻碍了新医改继续向前的步伐？

　　是不是钱的问题？

　　东部沿海某省会城市早在国家有关指导意见出台之前的1月份就确定了公立医院改革试点医院，然而半年过去，改革未见丝毫动静。该市卫生局改革办负 责人告诉记者，主要是在和财政“讨价还价”。据测算，3年公立医院改革试点共需补偿80多亿元，每年的投入超过26亿元。这相当于该市年财政收入的 10%、全年GDP的6%。

　　对比一下全国的数字，就知道上述目标有多难实现：2009年中央财政卫生投入1277亿元，占中央财政总支出的2.9%，中央和地方政府卫生总 投入为3900多亿元，仅占GDP的1.16%。

　　根据政府工作报告，2010年政府预算卫生投入为4439亿元，仅比2009年政府财政支出增加0.1个百分点。

　　广东省卫生厅副厅长廖新波认为，卫生投入比例不明显提高，医改的蓝图难以实现。他认为，今后3年对卫生事业的投入，应不低于政府财政预算的5 %—8%，并应立法作为长久保证。

　　江苏省镇江市卫生局局长林枫认为，政府投入当然非常重要，但另一方面，资金面的相对紧张就须在制度设计和运作监管等方面下功夫。镇江的卫生事业 年均投入只有2亿元，但是作为全国医保试点城市，靠创新率先做到了制度并轨和医保全覆盖。

　　陕西神木更是以一年多的实践佐证了这一点——改革一年来，神木每人“免费医疗”的花销是330元，完全在政府财政支付能力许可的范围之内。

　　卫生部部长陈竺认为“大概1/5的县都可以做起来”。前民政部官员王振耀算过一笔账：如果全国都按照神木的标准实行公费医疗，只需4300亿就 可以完成——较之于目前每年7万亿的财政收入，这只能说明“有了钱不会花”。

　　引进社会资本被诸多公立医院视为一条突破之路，但此次新医改从一开始就否定了这种可能。江苏省医院管理协会的一位负责人向记者分析，卫生部此举 是想倒逼财政部，多拿出钱来补偿公立医院。“教育投入还有(占GDP)4%的立法保障呢。”多位卫生界人士都曾提出，希望能享有“国民待遇”。

　　错综复杂利益局

　　“不搞‘以药养医’，医院怎么活下去？”位于南京的一家省属三甲医院院长直言不讳地反问。据介绍，南京鼓楼医院的药占比号称全省最低，为 46%。这种局面短时期难以扭转，而且15%的固定加成率，使药价越高越受大医院青睐。

　　江苏省医药商业协会的会员企业反映，基本药物制度在基层实施后，江苏省规定三级医院也要参照执行，即基本药只能在其中标价基础上顺加15%来 卖。这大大低于三级医院以前执行的价格，于是他们就向药品中间商转嫁压力，要求继续保持以往的“返点率”。

　　“利润的40%—60%都给了医院，再由院方和药师、医生分成。”一位不愿透露姓名的药品流通业人士向记者抱怨，不然即使中标了，医院不用你的 药，损失更惨。

　　据了解，药品生产行业的平均毛利只有3个点，10%都是高的。那些“天价药”的暴利，都被流通商和大医院瓜分了。

　　但实际上，药品生产企业也不是“局外人”。为了保证自己的药进入医保目录，他们就要四处“活动”。一位跨国药企人士透露其中“诀窍”：进国家目 录很难，一般都是想办法进入省级增补目录，这样效果是一样的，但“搞定”省级层面的人员要容易不少。

　　另一方面，由于医保目录药物，特别是基本药物的价格相对被压得较低，生产企业需要通过提高非政府定价药品的价格来弥补利润损失。通常来说，企业 会先向省级物价部门上报虚高价格，成为省级限价之后，再向上传导到国家发改委，以求影响国家层面的指导价格。

　　镇江医保局局长陈新中认为，医疗保险作为一支重要的买方力量，应该发挥对医疗和用药过程的监督作用，避免为“天价药”买单。由江苏省医保管理中 心牵头，镇江医保局正在进行“医保谈判机制的运用”课题研究。

　　武汉大学社会保障研究中心王保真教授提出，医疗保险讲求“大数法则”，最好是把医保独立出来，作为一个险种单独运作。但目前新农合归卫生部管 理，城镇职工、城镇居民医保都由人保部管理，这种“分而治之”的局面不利于医保基金提高使用效率。

　　改医先改政

　　正是意识到新医改的“牵一发而动全身”，国家从最初的改革方案设计开始，就协调了十六部委共同参与，组成联合工作小组，由发展改革委员会和卫生 部作为组长单位牵头合作。

　　然而当新医改进入实操阶段，部门之间的协同整合并不理想。广东省卫生厅副厅长廖新波表示，目前医改已进入极为复杂和艰难的阶段，首先财政的投入 和部门之间的协同已经成为影响改革深入的“瓶颈”。另外在行政监督管理上，当前的医改也缺乏总体实施计划及其配套工程。廖新波认为，仅靠逐块推动、走一步 看一步的策略很难奏效。

　　北京大学的医改专家李玲教授近日在媒体公开表示，仅仅让公立医院回归公益性，而没有全面配套的制度保证，公立医院是没有积极性的。公立医院要回 归公益性，首要职责在于政府而不在于公立医院自身。

　　李玲认为：公立医院补偿机制的改革最终是公共财政改革，而不是简单地把医药分开。政府对医院的补偿到位，对医院的财务监管到位，才能解决问题。

　　中欧国际工商学院经济学客座教授、长期担任美国麻省卫生福利部卫生政策高级研究员的蔡江南表示，现阶段表面上看是财政投入的不足导致新医改进展 缓慢，深层次原因还在于：长期以来我们简单地将所有医疗服务不加区别地称为公共产品，都要体现公益性，这给老百姓造成过高的期待，也是不切实际的财政目 标。

　　蔡江南主张打破垄断，建立一个公平竞争的医疗市场环境。公共财政负担基本医疗，而把高端的医疗需求交给市场，由社会资本来予以满足，并藉此与公 立医院形成有益的竞争。