□本报记者 仝春建

　　“现在我老伴的身体很好，很感激这个‘再保险’。”在江苏省太仓市人力资源和社会保障局里，记者遇到了前来咨询老伴医保报销事情的陆月娥。

　　陆月娥今年65岁，去年5月，她的老伴查出患了癌症，住院期间花了将近37万元的治疗费，虽然基本医保解决了其中的大部分，但还有7万多元需要自己负担。老俩口只是太仓市的普通退休职工，两个人每个月的退休金加起来还不到3000元，要是在以前，7万多元可不是个小数目，压力可想而知。好在太仓市去年启动了“大病再保险”项目，又给报销了4.1万多元。

　　实际上，陆月娥的老伴只是太仓市“大病再保险”项目启动以来， 2000多名受益的大病患者中的一员而已。

　　据太仓市人力资源和社会保障局陆俊介绍，作为苏州市下面的一个县级市，太仓市属于经济发达地区，城乡差异不大，基本医保的报销比例上不封顶，但从实际报销比例看，职工和城乡居民的大病医疗负担仍然较大，特别对城乡居民大病患者来说，个人负担部分对许多家庭而言，压力还是很大。“大病保障已经成为医保工作面临的一个突出难题。”

　　正是基于此，经过一年多的考察和酝酿，2011年7月，通过公开招标的方式，太仓市人社局与人保健康江苏分公司签订了“大病再保险”项目，基本医保参保人员在不需要多花一分钱的情况下，对于患大病时产生的大额自付医疗费用，无论是医保政策内的个人自付费用，还是医保政策外的自费费用，都可以得到商业保险公司的“二次补偿”。

　　“现在大家都直接叫我们‘再保险’，来报销就叫‘再保险’报销。”人保健康江苏分公司总经理助理兼苏州中心支公司总经理梁健，指着挂在人社局窗口的“再保险”牌子告诉记者。根据“大病再保险”试点方案，太仓市人社局在确保医保统筹基金良性运作的前提下，利用统筹基金的结余，以城镇职工每人每年50元、城乡居民每人每年20元的保费标准，向人保健康一次性购买了大病补充医疗保险。

　　据介绍，根据补偿标准，大病住院患者一年内单次或累计超过1万元以上的个人负担部分为“二次补偿”的“起付线”，按照53%-82%的分级累进补偿标准予以补偿，上不封顶。“这体现了‘大病费用越高，个人负担越重，补偿比例越高’的原则，以便为最需要经济补偿的参保人员提供保障。” 太仓市医保中心主任钱瑛琦说。

　　“有了这个‘再保险’报销，老伴以后住院治疗，我们的压力就会小很多。”陆月娥说。“我们收入不高，一旦生了病就困难了，儿子生活现在也不宽裕，不能光靠他拿钱。”

　　对于“大病再保险”制度一年来的运行效果，陆俊相当满意。他介绍说，一方面，实际报销比例明显提高，参保人员大病得到有力保障，全年住院治疗总费用超过15万元的有207人，实际报销比例普遍达到80%以上；另一方面，医保基金效应得到放大，全年全市参保人员超过53万人，大病补充医保筹资2168万元，只相当于全市医保基金累计结余的3%，而惠及不同程度的大病患者2604人。

　　据人保健康太仓支公司经理吴东坚介绍，为了将“大病再保险”项目的服务落到实处，该公司与太仓市医保中心成立了联合办公室，派驻8名具有医学背景的专业工作人员，借助社保中心的信息数据库，实时共享全市50多万参保人员的就诊信息。同时，在医保中心设立了结报窗口，方便参保人员前来咨询和报销，并与医保中心共同研发了结算信息管理系统，实现了大病保险费用报销的自动结算。此外，还打破保险行业被动“上门索赔”的惯例，针对性地实施了“主动理赔”的配套流程。

　　“在人社局、社保中心的指导和配合下，我们的专业工作人员还参与到基本医保经办的政策宣传、稽核、巡查、审核等环节，对参保患者开展床前走访、慰问等服务，以减少空挂床等违规现象。同时，协助审核大额病案，强化对过度使用药物等不合理、不规范现象的管控，以提高审核效果的权威性，实现了基本医保与大病保险经办的一体化。”吴东坚说。

　　陆俊表示，无论是利用基本医保基金购买商业大病保险或建立大病补充保险，都是在现行医保制度基础上的补充，只有充分发挥政府的主导作用，才能促进大病补充医保的健康发展。同时，商业保险机构在市场意识、管理方式、服务理念、用人机制、工作考核等方面具有独特的优势，充分发挥商业保险机构作用，形成合力，有助于进一步增强医保经办管理服务和效能。“实际上，对于大病补充医保，不是说我们自己不能做，实践证明，引入商业保险这种机制以后，产生的效能更好”。

　　但他也坦承，在今后的实践中，“大病再保险”项目还需要进一步的制度优化设计。比如，在筹资标准、待遇补偿的科学性，职工与居民互助共济的公平性，获得补偿的便利性，医保商保合作的稳定性，承办机构责任与全方位医疗服务监督责任之间的协调性等方面，还有足够大的探索空间。

　　“对于民生政策，既要得民心，还要可持续。”太仓市副市长周文彬表示，引入商业保险机制后，使“大病再保险”项目本身的公益性、保险机构的商业性和政府政策的公平性，得到了有机的统一和平衡，“单纯追求社会效益或者是经济效益，都不利于‘大病再保险’项目的可持续均衡发展。”

　　据了解，太仓市在大病保险方面的创新实践，已经得到了国务院医改办的认可和苏州市委领导的肯定，江苏保监局也给予了密切关注和大力支持，并向保监会上报了专门文件。今年7月31日，中国人保集团董事长吴焰在太仓调研期间表示，通过太仓大病保险项目，切实感受到了太仓市政府的行政理念以及公共服务提供与管理方式的实践创新。同时，这个项目既是政府职能与保险机制有机结合的模式创新，也是打破城乡二元分割、实现城乡统筹、保障均等的创新。

　　有专家指出，在国家提出要加快建立健全全民医保体系，提高基本医疗保障水平和管理服务水平以来，通过人保健康以及其他商业保险公司的积极参与和有益探索，以“湛江模式”和“太仓模式”等为代表的做法和实践，正在全国多个地方试点和铺开，不仅有力地推动了商业保险参与全民医保体系建设的广度和深度，也使大病保障制度在全国建立、推广的进程得到进一步加快。

　　比如，国务院医改领导小组简报2012年6月11日第400期在对太仓大病保险做法进行介绍时表示，从太仓市及其他地方的实践看，利用基本医保基金购买大病保险，明显提高了对参保人群高额医疗费用的补偿比例，有效缓解了因病致贫、返贫问题，放大了基本医保的效用，应加快推广这些经验做法。

　　记者在太仓市采访期间还获悉，国务院医改办《关于开展城乡居民大病保险的指导意见》已经通过多部委会签，即将于近期出台。该意见将把“湛江模式”和“太仓模式”等实践中好的做法通过国家政策的形式固化下来，并加大政策支持力度，其中就明确规定，允许“用基本医保基金购买商业大病保险”。