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保险公司大病医保业务普遍亏损

2014-01-27 12:221028

2012年8月30日,六部委发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》,要求各地通过商业保险机构承保大病保险业务,至今,大病医保已推行一年。尽管引入商业模式使激励效用大打折扣,但在不少业内人士看来,大病保险中引入商业经办的意义依然值得肯定。

  2012年8月30日,六部委发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》,要求各地通过商业保险机构承保大病保险业务,至今,大病医保已推行一年。日前,参保大病医保的中国人寿(14.12, -0.23, -1.60%)发布今年上半年报披露,该公司2013年上半年新开展的大病保险业务,保险业务收入为人民币12.68亿元,提取保险合同准备金共计人民币11.57亿元,利润总额为人民币-0.75亿元。

  “几乎全行业在大病保险业务上都面临亏损。”多位保险公司人士均如此表示。

  亏损面扩大

  据中国保监会披露的数据,截至2013年8月底,全国已有27个省(区、市)发布了具体的城乡居民大病保险业务实施方案。其中21个省(区、市)的84个地区已落实推进。

  随着大病医保制度的推进,参与大病保险市场的保险公司数量还在增加。2013年3月底,保监会批复了34家具备开展大病保险业务的保险公司,人身险公司和财产险公司各占一半。据了解,保监会近期还将批准一家地方性保险公司开展该项业务。

  目前,全国大部分大病保险业务由几家大型上市保险公司经办。其中,中国人民保险集团(下称人保集团)所占市场份额最大。截至8月底,中国人民健康保险股份有限公司(下称人保健康)承办的大病保险项目为21个,覆盖10个省份的21个地市,人保财险[微博]已中标的省级和地市级大病保险项目达到16个。中国太平洋保险[微博]则已在5个省市8个地区承接了大病医疗项目,服务人群达300万人次。

  然而在半年报的集中披露过程中,除了中国人寿,其余上市公司均未单列该项业务的财务数据。

  尽管人保健康探索形成的“广东湛江模式”“江苏太仓模式”“北京平谷模式”等都具有代表性,但据了解,湛江地区今年刚基本保本,平谷略有结余,只有太仓较为稳定,尚有结余。“很多案例具有偶然性,是无法复制的。” 中国社会科学院公共政策研究中心主任朱恒鹏表示。

  “从整个政府委托业务看,我们的承保利润是正的,这在做大病保险的保险公司中算是很不容易的了。”人保健康团体保险部总经理邱彬说。

  邱彬介绍,人保健康在医疗控费上在行业内做得较好,但从行业情况看,医疗费用管控的难度依然很大,风险也较高。其他保险公司面临大额赔付支出,亏损缺口已引起全行业的关注。

  在大病保险正式推行前,保险公司在率先试点的几个项目上已出现亏损,甚至长期未能扭亏转盈。如2006年,人保健康青岛分公司参与青岛职工医保大病保险业务,随后四年,每年为大额医疗补助金垫付资金4000万元至7000万元。

  随着医疗费用年年攀升,赔付支出不断上升,而保险公司筹资不足、控费手段有限,地方政府又未与其建立起风险共担机制,亏损面必将扩大。

  筹资不足

  “保险公司亏损,最根本最核心的问题是因为筹资水平较低。”邱彬说,“费用水平若能提高到8%,或者筹资水平上涨到人均40块钱,保险公司的大病保险业务盈利状况可能会改变。”

  筹资不足,保险业界普遍认为是不争的事实。

  大病医保制度设计之时,国务院医改办针对居民医保和新农合抽取1亿人样本,测算出大病发生概率为0.2%至0.4%,即三四百万人口规模的地级市,医疗费用过20万元的个案一年不超过五例。并由此测算平均每人每年从医保基金拿出40元,即可保障大病。这40元钱主要从基本医疗保险的结余里支出,不需要参保人另行支付。

  2011年,覆盖10亿人的居民医保和新农合累计结余1363亿元,即人均136元钱。指出大病医保制度启动时,基本医疗保险的基金结余足够支持三年的大病医保。当结余用尽,据六部委的文件表示,会在年度提高筹资时统筹解决资金来源。

  然而据对外经济贸易大学提供的资料,仅有青海、吉林等少数省份人均筹资额超过50元,其他多数省份都未达到40元及格线。

  一些地方政府缺乏数据精算,做出来的方案过于保守,部分地区结余又有限,结果导致现实筹资水平低于预期,北京天和保险经纪有限公司副总经理于海峰表示。

  朱恒鹏说,“之前演算的办法是,根据往年数据统计和案例,做大病医保的数据预算。但发病率和就诊率会变化,实际数字一定大于预算数据,有保障导致需求的增长。”

  除去低水平的预算外,机构间的恶性竞争也进一步压低筹资水平。大病医保招标,地方政府最看重价格和保障水平的高低,认为“价格最低,保障最高”便最好。结果保险公司之间竞相压价,最初《意见》出台之时测算为40元,而现在通常为人均20元至30元钱。而科学的方案,应是根据本地区的医疗消费情况来测算筹资及保障水平。

  此外,一些地方政府还要求保险公司提供数额较大的保证金,中标以后扣15%-20%,到合同履行完了再无息归还,这进一步增加了保险公司的负担。

  控费有限

  保险公司承保大病医保,一方面筹资水平低,另一方面医疗支出不断增长,大病保险收不抵支。

  因此,保险公司多希望采用“基金制”。邱彬介绍,保险公司的收入为按照一定比例获得的经办费用,盈亏都不由其负责。目前经办费用的行业水平为3%至5%,每100元钱保费中可提取3元至5元。此外,大病保险若有盈余,应归还居民医保基金或新农合基金,出现亏损也应从基金中重新拨付。

  例如,政府缴纳100元保费,当年支出95元,剩下的5元钱将留在资金池里用于下一年支付,而不得算作公司的盈余;同样,亏损也由政府兜底,保险公司不承担责任。一位保险业内人士介绍,此种模式下,保险公司的收入则仅是管理费用。对公司来说,尽管利润有限,但风险可控。

  而地方政府更希望保险产品采用“公司型”,由保险公司自负盈亏。北京大学政府管理学院教授顾昕指出,这是一种“再保险”的机制。地方社保部门作为原保险方,将大病保障的风险转嫁给保险公司,保险公司作为再保险方,通过自己的资金池二度分散风险。

  “公司型”模式从理论上来讲,如果保险公司管理控费有力,基金结余将成为保险公司的利润收入。但于海峰指出,广西、福建多地的大病保险协议中政府占绝对强势,例如,一些协议规定,当年大病保险有盈余,保险公司可得3%至5%,而这仅够保险公司覆盖日常经办成本。但若有亏损,保险公司就要贴钱。由于医疗控费手段缺乏,保险公司面对的是难以控制的风险。

  据了解,当下商业保险公司最主要的控费手段是加强核查力度,或通过影响地方政策,以限病种、限价方式控制支付风险。如北京的平谷地区,商业保险公司和政府经办机构联合办公,建立规范的操作标准,如不同级别医院的住院治疗标准、入院检查标准。保险公司对医院的违规支出进行核查,超支项目医保拒付。

  据人保健康介绍,经过加强对医疗风险的管控,2011年,平谷项目的基金支出增长率为6.56%,低于全市13.4%的平均水平;扣除参合人数增长因素,人均基金支出增长率仅为4.32%。2012年,新农合基金支出1.554亿元,基金支出增长率进一步降低为0.02%,低于全市9%的平均水平,基本实现零增长。

  但在更多地区却是保险公司无法对医疗机构进行干预。医疗控费与当地医疗体制和政府管理密切相关,很多保险公司的承保范围都是跟着社保的范围走,在此之外普通保险公司根本没法和医疗机构谈判。“医疗体制不理顺,医保的推进就会面对很多瓶颈。”朱恒鹏认为,政府还是应当给予商业保险更大市场空间,刺激竞争。“政府应该扮演的是监管者角色,在医疗救济领域保基本就足够了,留下更多的补充险空间,由商业公司来操作,无论是压力、效率还是管理上,都会有根本性改变。”

  于海峰指出,大病医保引入商业保险机构,“不是让政府出钱去购买一个保险公司的托管服务”,而要放在大的医改的框架下来看,通过引入第三方保险公司,实现管办分离,加强对医疗机构的约束和管理。

  邱彬认为,控制费用需要配合医疗改革,但短期来看,医疗改革的复杂性决定了难有实质进展,目前只能做到避免一些造假情况的发生。

  不对等的合作

  “保险公司一直太弱势了。”朱恒鹏表示,大病医保中保险公司与政府的“合作关系”根本不对等,保险公司完全没有谈判能力,这是一场缺乏制约关系的利益局。“供方是垄断性质的机构,面对地方政府和医保局,保险公司只能适应规则,不能参与规则的制定,面对医院和医生,保险公司更没有管控能力,只能任由摆布,甚至面对病患和保人,保险公司都没有成熟的办法实现管控。”

  “很多地方政府并不了解保险公司的展业成本、费用支出等,比如我们要安排团队和部分地方政府联合办公,还要开发监控医院大病治疗的系统。”中国人寿的一位管理人士说。主导招投标的地方政府则一般认为,保费水平是招投标时保险公司接受的,以后即便亏损也不能把责任推给政府。

  面对亏损地方政府和保险公司各执一词,“两方都有问题。”大病医保的钱仍从医保大池子划拨,但“很多地方政府的二次补偿并没到位,这导致医保实际补偿不足,结余是空虚的,拿不出大病医保的专项费用。”

  反观保险公司,健康险在中国起步晚、市场小,又属于复杂险种,与财险、寿险等运作模式有根本性差异,保险公司准备不足,专业性不够,导致收支风险无法得到有效控制。

  目前,除香港、澳门地区外,全国目前尚有5个省(市、区)未开展大病保险业务。在当前已有尝试的多个地区,政府与商业保险公司之间,往往是在“基金制”和“公司制”之间反复博弈,寻找平衡。

  例如湛江目前的盈亏分担,确定为保险公司在3%的水平上实现保本微利,超过部分50%划入基本医保基金,超支部分则要承担50%。又如被视作改革范本的太仓,保险公司首先获得4.5%的经办服务费,在此基础上,与政府共担盈亏。

  尽管引入商业模式使激励效用大打折扣,但在不少业内人士看来,大病保险中引入商业经办的意义依然值得肯定。

  随着大病医保制度的推进,参与大病保险市场的保险公司数量在不断增加。2013年3月底,保监会批复了34家具备开展大病保险业务的保险公司,人身险公司和财产险公司各占一半。但随着医疗费用年年攀升,赔付支出不断上升,而保险公司筹资不足、控费手段有限,地方政府又未与其建立起风险共担机制,亏损面有扩大的趋势。

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