由于基本医保报销制度上存在一些限制条件,特别是如果罹患重疾,由于治疗过程中需要使用大量的特效药、进口药、进口器材等,实际上个人承担的比例还是比较高的。而商业重疾险恰恰是一个补充的保障工具,因为商业重疾险的赔付规则是“定额给付型”。

　　2011年4月1日起,上海市城镇职工基本医疗保险统筹基金的最高支付限额(简称“封顶线”)将从7万元提高到28万元,“封顶线”以上的医疗费用,仍可由地方附加医疗保险基金支付80%。

　　这一新政策,对广大参保人员而言,不啻为一个“特大利好”消息。那么,在基本医保“保障额度”如此大幅度提高之后,个人是否还有必要投保商业健康医疗类的保险？如何投保才能更巧妙地弥补社会基本医保的不充足之处呢？

　　商业重疾险仍具高价值

　　此次医保封顶线大幅提高之后,不少市民第一个反应是,既然医保能够提供的最高支付限额已经这么高了,这个额度基本上已经能达到目前大多数重大疾病的治疗费用水准,那么个人是否不再需要投保商业重大疾病险？

　　这个思路其实是比较片面的。

　　因为我们知道,城镇职工基本医疗保险可供参保者报销的“资金池”,来源于参保职工所在单位缴纳的保险费(即统筹部分),这个保费规模大约有多少呢?以2011年为例,上一年(2010年)上海职工社会平均工资3896元,因此2011年医保最低缴费基数为其60%即2338元,如果实际工资高于2338元的,按照实际工资缴费。也就是说,2011年开始,城镇职工所在单位每月最低需要为每位职工缴12%即281元纳入医保统筹基金,职工自己每月最低缴2%即47元计入个人账户。

　　由于金额和缴费人数有限,基本医保这个“资金池”是有限的,而且消耗的速度还不低。为了控制医疗费用的上涨过快和卫生资源浪费,我们的社会医疗保险报销制度中,会采用一定的限制条件。

　　我们不妨通过一个真实的案例来做个直观的了解和分析。

　　梁先生,30岁,上海某企业员工,有基本医保。2010年11月,梁先生出现头痛症状,之后在医院行CT检查提示“左额叶圆形占位病灶,38 mm x34mm”,遂行脑胶质瘤手术切除,两天后病理报告确诊“脑胶质瘤(俗称脑癌)”。

　　梁先生为治疗上述疾病,先后住院三次,住院总费用86177元。最终,通过社保,共报销到35703元,个人需自费50474元。

　　为何会出现这样的状况,梁先生这次得大病,最终通过医保实际才只报销到41%左右？

　　首先,医保统筹基金有一个医保基本用药目录,在目录内的药品可由医保报销,但目录外的药品(通常为新药、贵药、特效药等),不予支付,即自费药品。本案中,梁先生三次住院都用了一种抗脑癌药,该药属全自费药,300多元一粒,梁先生一共用了90粒,单这一种药就得自费29000多元;还有其他一些全自费药共花费数百元。

　　再者,医保对目录内甲、乙类药品,以及部分诊疗项目,实行个人按一定比例共同偿付医疗费用,即自负一定比例。这个比例在不同的费用项目中是不同的,如甲类药自负10%,乙类药自负20%,还有某些医用材料、某些项目的治疗费用、CT、MRI检查费用均不是可以全额报销的,由梁先生自行承担。

　　此外,医保统筹基金对于自费诊疗项目是不予报销的,梁先生治病过程中,发生医疗废物集中处置费、病房空调费等,需个人全自费,此项800多元。

　　而且,社会医保通常都设有最低标准起付线,低于起付线以下的医疗费用全部由病人自费,超过起付线以上的费用由医疗保险机构偿付,上海市在职人员每次住院治疗的起付线是1500元。

　　由此可见,医保“封顶线”提高后,参保人员的保障额度显然提高了很多,但由于医保制度上存在这些限制性条件,一旦发生住院,参保人员需要自费承担的金额还是不低的。特别是若罹患重疾,由于治疗过程中需要使用大量的特效药、进口药、进口器材等,实际上自费部分的比例还是比较高的。

　　而商业重疾险恰恰是一个补充的保障工具,因为商业重疾险的赔付规则,是“定额给付型”,也就是说,一旦被保险人确诊为患上了保险合同中所约定的重大疾病,就可以向保险公司申请理赔金,与被保险人实际发生了多少医疗费用,没有任何关系,不存在赔付条件上的限制。

　　当然,相比社会医保对任何疾病的普遍适用性(只要住院发生医疗费用,就可按规定报销),商业重疾险的核赔标准,也就是前面提到的“确诊”条件,其实是比较严格的。只能针对合同约定的病种进行赔付,而且每个病种的定义比较严格,有较多的限制条件。这一点,消费者在投保前要特别注意。

　　报销型医疗险得选“超社保型”

　　也许还有读者会问,那么,费用报销型的商业医疗险还有价值么？

　　以往,费用报销型的商业住院医疗保险也是市场的热点之一。但我们认为,随着越来越多的人被纳入社会基本医疗保险保障范围内,包括婴幼儿、少儿学生、自由职业者、没有工作的普通居民、退休老人、外来人员等等,社会基本医保正在朝“全覆盖”的目标越靠越近。因此,费用报销型的商业住院医疗险,价值的确有下降趋势。

　　因为,目前大多数医疗费用型保险,其承担的补偿责任,仍只停留在社保规定的报销范围内。大部分医疗费用保险合同约定,实际医疗费用须在社保报销范围内才能报销,若已从社保或 其他社会福利机构取得赔偿,保险公司仅给付剩余部分。社保不能报销的(如排除在社保用药目录外的进口药、特效药、特护病房等),商业保险同样不能报销。其作用仅在于对社保报销后,需按比例自负的部分,以及住院起付线下部分进行赔偿。社保不管的,这些商业保险也不管。

　　但是我们也注意到,部分保险公司开始推出“超越社保范围”的费用报销型医疗险,这类产品倒是能够弥补社保的不足。

　　所谓“超越社保”,就是其报销费不受医保范围限制,对于超出社保范围的用药和治疗项目,也可以给予一定的费用补偿。

　　比如,比如太平洋安泰的“附加住院补偿保险”就是“超社保”的。其条款约定,被保险人住院接受治疗后,实际支付且合理的住院医疗费用、病房费用、手术费用中的85%可由保险公司报销,且不受社保范围约束。该产品可在太平洋安泰的一款主险“家庭支柱保障计划”后附加购买。

　　人保健康险公司的“守护专家住院费用个人医疗险”的“推荐版”和“推崇版”,也突破了社会基本医疗保险目录的限制,能比较全面保障目录内、外的医疗费用。如选择“推荐版”的客户,只要入住人保健康险公司的推荐医院(上海地区主要是复旦大学各附属医院),就可以享受社保内费用 90%,超社保费用60%的报销额度。选择“推崇版”,不管入住的医院是否为公司推荐医院,不论是社保内费用,还是超社保费用,均可报销90%。

　　津贴型医疗险弥补收入损失

　　还有一类商业医疗险产品,也可以弥补社保不能保障到的部分,那就是津贴型,或者补贴型医疗险。

　　因为津贴型医疗险与被保险人到底花了多少住院费用无关,也不会去研究你所花的住院费用里哪些是社保范围内,哪些是社保范围外的。只要你购买了津贴型医疗险,只要住院或者手术,就可以按照合同约定的每日住院津贴额,凭被保险人的住院、出院及诊断证明等材料到保险公司进行理赔,也不需要住院费用发票,只要按照住院天数累积给付就可以了。当然,不能超过约定的给付总天数。这类产品实际上是对生病住院后损失的收入损失进行了补偿。

　　目前市场上,新近有一类热点产品,就是高端医疗险,大部分产品保障范围可达全亚洲,或者全球。对于治疗地点、治疗费用,限制性条件是较少的,保额也相当高,最高甚至一年可达上千万元。当然,这类产品的价格也会比较高,一年保费大约需要一两万元。