医疗信息化的发展分为三个阶段： 单机版阶段、局域网阶段和区域医疗阶段。在政府提出建设和谐社会、大力发展社区卫生服务、解决老百姓“看病难、看病贵”的倡议之后，各地已经纷纷开始建设各式各样的区域医疗信息系统，中央和各级地方政府也加大了这方面的资金投入。

　　不过目前也显现出一些问题： 很多地方匆忙上项目，只要有一种需求就马上开始建设，而没有对各方面需求进行全面分析，对整体方案更没有认真组织论证。匆忙进行项目建设的结果，必然产生很多投入高产出低、甚至“短命”的系统，从而造成资金浪费。

　　设计一个区域医疗协同系统，需要论证的问题很多，而系统的结构方案是基础，一是因为系统结构的投资是系统硬件投资中的最大一块，而且一旦建设起来就不好再修改了; 二是因为系统结构方案与最终要实现的功能密不可分。

　　要讨论区域医疗协同系统的方案，需先弄清区域医疗协同系统的目标。从服务对象来看，区域医疗协同主要是为两种人群服务。一是为百姓提供方便，诸如能够实现远程挂号预约、就地采集检验样品、随处进行医疗咨询、开展远程会诊等。二是为医护人员服务，例如医生接诊时，能够为其提供就诊者在任何时间、任何地点的检验结果和医疗记录，使医生的诊断更为准确、治疗更为有效，保证“双向转诊”时能够保持治疗连续性的服务。

　　五类系统结构分析

　　当前已经建好和正在建设的区域医疗信息系统大体可分为这样五类：

　　第一类—社区医疗信息系统。上海、北京等地是社区卫生服务发展较快的地区，已经建立了很多社区医疗服务系统。它们的基本模式是在一个社区、甚至一个行政区建立一个数据中心，外联若干个社区卫生服务站。其基本功能是记录社区内的全部医疗过程，完成计费、药品和医疗物资管理，为每个社区居民建立健康档案，能够做到区内的医疗文档共享，支持药品配送。做得比较好的系统还能支持全科医生团队管理、家庭病床管理、慢病管理和慢病随访等。它的进一步发展是支持患者“上传”和“远程预约挂号”。

　　第二类—以大医院为中心的系统。这类系统的基本模式是在某大医院或地区的中心医院建立一个数据中心，外联若干社区卫生服务站。与第一类系统相比，它的特点是社区卫生服务站可以直接享受到某个大医院(或中心医院)的医疗资源，如远程挂号预约、远程会诊、“上传下送”服务。

　　第三类—区域PACS(Picture Archiving and Communication System，图像存储与传输系统)。这类系统是在一个区域内建立一个医学影像中心，供区域内成员共享。除了提供区域内医学影像资料共享之外，某些系统具备的“基层拍片、高层阅片”功能，对一些基层医疗机构而言也有一定价值，因为它们有检查设备但诊断水平偏低。

　　第四类—区域卫生数据中心系统。这类系统就是在一个行政管理区域内建立一个数据中心，通过设置在各医疗机构内的前置机和通信网络，专门收集各医疗机构与医疗相关的数据，再通过统计分析，将本行政区的医疗运行情况展现给管理者。简单来说，这类系统只是为主管机关提供掌控服务，从系统结构看它很像医保中心收集医保数据的系统。

　　第五类—真正意义上的区域医疗协同系统。这一类系统的基本目标是： 大范围实现医疗文档共享，让医生在接诊时能够了解到就诊者在任何时间、任何医疗机构的医疗记录，以此辅助医生提高诊断的准确率和治疗的有效率，为减少重复检查检验、降低医疗费用创造条件。

　　医疗文档共享是核心

　　所谓大范围的医疗文档共享是指共享范围可以是一个具有不同等级医疗机构的区，也可以是一个城市乃至全国。医疗协同系统的核心就是医疗文档共享，这个核心问题解决了，医疗协同的其他各项服务便迎刃而解。

　　实现医疗文档共享时，共享的数据存于何处又是一个有待探索的问题。就目前情况看，已经出现的方案可归结为这样三种： 一种是完全的集中，即把共享数据完全集中到区域数据中心; 第二种是分布存储，即提供的共享数据依然存储在各个医疗机构，只不过这种共享数据是经过以就诊者为中心集成后的归档数据; 第三种则是介于两者之间的，即医疗记录数据仍然存储于各个医疗机构，但将一部分数据，主要是表明区域医疗协同运行状况的、查询统计使用频度较高的数据(或者称为医疗摘要数据)集中到数据中心。

　　第五类系统的应用情况大致是这样的： 在数据中心设置合理的区域编码和医疗机构编码，各个医疗机构的诊疗记录和医疗文件通过接口规范归档并分别传送到数据中心和挂在医疗机构的前置机上，当然也可以全部传送至数据中心。各种应用通过数据中心的接入服务和交叉索引以及设置于终端上的操作界面，实现医疗协同所需的各种服务。

　　第五类系统的主要特点是：

　　1. 多个数据中心之间由于可以互联，因此它的运行范围可以是一个区域、也可以是多个区域，在统一编码范围之内可以任意扩大。

　　2. 对基层医疗机构信息化程度要求比较灵活。各基层医疗机构(社区服务中心也是一个医疗机构)信息化最低门槛是居民都有基本的数字化人口信息。如果某些医疗数据暂时还没有数字化，将纸质的文件扫描进来也可以。

　　3. 在医疗文档共享的基础上实现保持医疗连续性的“上传下送”，并且在任何医疗机构均可进行“远程会诊”。

　　4. 在已经准备好的共享平台上实现远程预约挂号、就地采集检验标本的代理检验，以及支持检查检验结果的发送、交互式查询和咨询服务等。

　　当然，为实现上述目标，除了前边一至四类系统已经解决了的技术问题之外，还有一系列技术问题需要解决，诸如： 为了能够“互认”，文档表达格式和传递用的消息格式都必须有统一的规范; 基层数据的提取方法也必须有统一的规范等等。

　　区域医疗协同应走“近路”

　　第一类系统只是个社区系统，没能与上层医院连接，所以它只能解决居民医疗保健的部分需求。从整体医疗协同角度看，它倒是为实质意义的医疗协同系统打好了基础，是整体协同医疗系统的一个部件。

　　第二类系统完全起到了第一类系统的作用，从整体医疗协同角度看，理论上它也是整体协同医疗的一部分。最近笔者观察到一些城市或地区正在筹划以大医院或中心医院为中心建立医疗服务体系，在这样的医疗体系中它也将有一定的市场。但从医疗协同角度看，这类系统的作用尚有一定的局限性。

　　第三类系统只是解决了医学影像资料的共享，但在诊断和治疗需要参考的信息中，影像资料只是其中的一部分，故其作用很有限。

　　第四类系统，其出发点只是为监管服务，根本谈不上医疗服务，更没有解决区域的医疗协同。

　　从工程角度分析，前述一至四类系统，都需要建立数据中心，都需要建设连接各医疗机构的网络，并且都需要基层医疗机构的配合，甚至需要设置前置机。就基础设施投资来看，它们所耗费的基础设施投资，与第五类相比少不了多少，可是其受益却只是第五类系统的一部分，甚至是一小部分，与第五类系统相比，其投入产出比就小得多了。

　　建设区域医疗协同系统不只是缓解当前“看病难、看病贵”问题，也是医疗发展的需要，因此它是一项基础建设工程，是一项百年大计工程。对待这样的工程项目，必须进行全面分析，整体设计，而且要组织有关人员，包括管理人员和使用人员认真进行论证。