中央公布有“维护十几亿人民健康的重大民生工程”之称的医改方案已逾数月，国家基本药物制度的实施意见亦已在8月18日公布，各地落实的情况如何？不容乐观的是，在中央要求各地落实医改方案4个月后，仍有半数省份没有实质性的动作，其中包括四大直辖市。这背后涉及到医改中的观望情绪、改革创新问题、决策是否民主公开的问题、对医改不力者如何问责的问题，还有如何抑制部门利益保障公共利益的问题。学者们认为，解决这些问题对保障医改成功至关重要。

难题一：如何消除“等待观望”

“对于推进改革实施，有的地方还表现出畏难情绪”

　　自从4月10日国务院深化医药卫生体制改革工作会议以来，组建本省份医改领导小组、制定符合本地区实际情况的医改实施意见成了各地医改相关部门的主要工作，这被称为医改“落地”。

　　不到一个月，全国已有25个省、自治区、直辖市成立了医改领导小组，并且绝大多数由政府主要负责同志或负责常务工作的副省长（副主席、副市长）担任组长。

　　5月22日，国家发展改革委员会副主任、国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室主任朱之鑫在一次会议上说，“对于推进改革实施，有的地方还表现出畏难情绪，有的还在等待观望。”这一说法也许正反映了医改在部分地区的真实状况。

　　南方周末记者获悉，截至7月底，共有陕西、福建、黑龙江、江西、安徽、山西、江苏、山东、河南、西藏等10省份先后公布了本省份深化医药卫生体制改革的实施意见或方案。

　　截至8月3日，湖南、山西、辽宁、江苏、安徽、福建、江西、山东、河南、广西、陕西、西藏12个省份以省份政府名义召开了医改工作会议，全面动员部署医改工作。

　　这意味着，尽管在4月10日的国务院深化医药卫生体制改革工作会议上，李克强副总理要求各省份要对今年的改革工作尽快作出安排，明确任务和进度，但4个月之后，仍有半数省份没有实质性的动作，其中包括4大直辖市。

　　与此同时，在一些省份，零星的医改政策相继出台。8月10日，广东省物价局宣布将逐步调整降低直至取消非营利性医疗服务机构的药品加价率，取而代之收取医师服务费，以弥补医院因取消药品加成后而出现的收入损失。这被一些业内人士称为“挤牙膏”。

　　南方周末记者采访了数省的医改相关官员，其中不少人将本省医改方案迟迟未能出台的原因解释为中央配套文件的“姗姗来迟”。

　　医改方案原定上半年出台的21个配套文件，至今公布的只有10个，其中还包括1个原来并不在计划中的配套文件。卫生部等9部门制定的《关于建立国家基本药物制度的实施意见》直到8月18日才公布。其余一大半配套文件仍然“犹抱琵琶半遮面”，而这些制度决定着医改中一些重大而具体的问题的政策取向。

　　对此，医改专家、中国社会科学院工业经济研究所研究员、中国经济体制改革研究会公共政策研究中心主任余晖说，这确实可能会影响到各个省制订的方案，未来可能还要进行一个调整，以跟上中央的配套文件。

　　但是中国新医改课题组组长、北京大学政府管理学院教授顾昕认为，许多中央的配套文件也不一定能把模棱两可的地方全部澄清，因此即便等中央的配套文件全部出来，地方政府再制订实施方案，上述问题还是不能解决，有可能地方的手脚会捆得更死。

难题二：如何改变“复制”多，创新少

各地有很大的空间进行自己的探索，仅仅再把国家新医改方案中的目标重申一下，是不够的

　　综观已出台的各省实施方案，在形式上可以分为三类，一是仅对2009年的医改进行部署，比如福建、河南；二是公布2009-2011年重点实施方案，如黑龙江、山西；三是照搬中央的体例，既有关于深化医药卫生体制改革的实施意见，又有2009-2011年的重点实施方案，比如江苏、山东、安徽、江西。

　　陕西、福建、江西、安徽四省是最早公布医改实施方案的。卫生部网站7月15日发表的文章说，这四省的改革实施方案均以国务院医改实施方案确定的五项重点工作为重点，明确量化了工作指标和时间点。福建、陕西省还明确了每项任务的牵头和配合部门，以增强医改工作的可操作性，将任务细化、实化和阶段化，尽快把制度设计落实到改革行动。

　　这一概括同样适用于其他各省的方案。各省的方案完全脱胎于中央的方案，从体例、内容编排到措辞大体一致，几乎没有变动，更难看到对中央方案的突破。这被一些专家称为对国家医改方案的“复制”。

　　这一状况与许多人的设想存在差距。国务院医改领导小组办公室主任朱之鑫曾经多次强调，“本次医改特别强调实践探索，在政策制定时也给地方留下了操作空间，鼓励地方大胆实践，积极探索，总结经验，不断完善制度体系。”

　　顾昕在接受南方周末记者采访时认为，国家新医改方案中的很多内容，只是提出了一些方向和目标，具体的改革措施并没有明确，这相当于告诉了目的地，但是有多条道路可供地方选择。因此，各地有很大的空间进行自己的探索。问题在于，各省必须制订实施方案，仅仅再把国家新医改方案中的目标重申一下，是不够的，关键要把达成目标的路线图说清楚。

　　一个突出的例子是公立医院改革，国家的医改方案并未对公立医院改革给出明确的方向，这被视为给予各地试点的空间，但是各地医改实施方案中普遍缺乏有关公立医院改革的实质性内容。

　　顾昕说，公立医院走向法人化，即通过政事分开、管办分开落实公立医院的独立法人地位，载入了国家新医改方案。但是，与此相反的改革思路，即公立医院回归行政化，也存留在国家新医改方案之中。中央政府希望通过鼓励地方政府“积极探索”来进一步寻找公立医院改革的切实之路，“但是在现有的行政体制下，哪些地方政府有动力‘积极探索’呢？在一切朝上的行政体制中，为官之道就在于谨慎”。

难题三：如何保障决策公开

这一次国家新医改方案公开征求意见，是公共政策决策过程中极大的创新和亮点。但地方政府中目前只有云南省做到了

　　云南省是目前惟一将《云南省深化医药卫生体制改革的实施意见（征求意见稿）》上网公开征求意见的省份。7月20日，部分云南省人大常委会委员、省人大代表，听取云南省医药卫生体制改革领导小组作关于云南省深化医药卫生体制改革工作情况的专题报告。这也是惟一向省人大报告并征求意见的省份。

　　顾昕说，这一次国家新医改方案公开征求意见，是公共政策决策过程中极大的创新和亮点。如果地方政府也这么做，是一件大好事。可惜的是，很多显而易见的大好事，却很少有人做。云南省在这方面做得好。

　　余晖亦认为，各省应尽量采取公开、透明的方法，吸纳本地区广大民众参与政策制定过程，才能保证政策在大家共识基础上，执行起来更加容易一些。中央是这样做的，地方也应该这样。

　　在余晖等专家看来，本轮医改作为一个公共政策决策过程，缺少了一个环节，就是人大和政协的参与。中央的医改方案，从2006年已经列入政府议题，却都没有正式安排在“两会”上讨论过，从预算角度看，如果不通过两会讨论，也是存在重大缺陷的。余认为：“这次医改，财政投入8500亿元，但是有没有经过人大对财政预算的表决。按照预算法，这个应该由人大批准。各地也一样，不少地方提出要在三年内增加预算投入三四百亿元，这么大的投入理应经过人大，但我们看到的是普遍缺少这么一个程序。”

　　余晖说，通常一项公共政策的推动最后肯定有政府预算，恰好是在政府预算这块必须经过严格审核。为什么美国的医改方案那么难通过？就是因为美国国会认为医改方案的成本太大，财政无法长期支持。从我国来看，尽管政府内部的决策效率会高些，但是确实留下了制度缺陷。余晖为此开出的药方是：医改方案应该有相应的法律安排，应该上升到立法层次，否则无法问责。

难题四：如何问责医改不力者

未来医改方案的执行过程中，必然要不断监测医改的结果，“不兑现，就会影响到政府的可信度”

　　是否问责？如何问责？这是本轮医改面临的一个问题。

　　在各省实施方案中，关于医改监督、绩效、考评的内容少而又少。江苏省的医改实施方案中提出，在省级财政的投入方面，要建立财政投入的绩效考评机制，这几乎是唯一涉及考评的。

　　余晖说，其实不仅是地方政府，中央政府在这方面也应加强，使政策评估成为一项制度。

　　顾昕认为，无论哪一级政府财政花了钱，投入到什么地方，都应该对公共财政支出的绩效进行评估。他说：“评估应该由独立的、专业的第三方开展，关于这一点，全国各地都很差，全世界公共管理改革的重要趋势之一是建立所谓的‘评估型国家’，但是在中国，尽管政府没完没了地进行各种评比、评审、检查，但是专业的评估体系和制度却没有建立起来。这件事情，已经不是一纸新医改方案就能解决的了。”

　　至少在医改这个问题上，中央层面已经意识到其中的问题。7月底，国务院医改领导小组办公室和世界银行在北京昌平联合举办了一期中国医改效果评价培训班，邀请中央和各省、直辖市、自治区医改相关部门的官员以及国内相关研究机构医改专家，学习效果评价方法，加强医改实施监督评价工作能力。

　　但一位参加了这个培训班的某省发改委官员说，这个培训班距离实际工作比较遥远，有没有用是一回事，能不能听懂又是一回事。

　　余晖说，这一举措显示中央还是非常重视评估的问题，国家医改办也认识到这个问题的重要性。未来医改方案的执行过程中，必然要不断监测医改的结果，然后适时进行阶段性的评价。他也赞同最好是第三方中立来做评估，不能是政府自己来做评估。

　　但是类似的评估制度并未写入医改方案，余晖担心，最终的结果可能是“不了了之”：“最后可能是当地政府自己来做个评价，说我实现了这个目标，最多不过是各个中央分管部门下去做个调研，结果说基本上是成功的，然后不痛不痒地列出一些存在的问题。医改是涉及到重大民生的公共政策，应该严肃对待，不应该轻率做出决策，定下的指标是要兑现的，不兑现，就会影响到政府的可信度。”

难题五：如何限制部门利益保障公共利益

“大量的时间花在各个部门利益的协调、分配上，很可能忽视了其他利益群体的利益”

　　决策机制的瑕疵、问责制度的缺失，彰显了本轮医改所面临的困境。

　　撇开医改方案本身的问题不谈，医改所处的制度环境也不容忽视。南方周末记者在采访中发现，地方层面，医改中普遍存在着部门利益的冲突，冲突中的此消彼长，决定着医改“落地”的进程，也决定着地方医改的具体走向。

　　发改委、卫生、财政、社保是各省医改领导小组中最重要的4个部门。本轮医改，发改委成为牵头部门，这与卫生厅长期主管医药卫生行业管理的现状构成了矛盾。卫生厅对于行业状况、基层情况、相关政策掌握全面，医改无疑涉及卫生部门的利益。

　　某省医改办官员在接受南方周末记者采访时说，为了医改，发改委和卫生部门之间难免发生冲突。在某省曾发生这样的事例：卫生厅用了3个月的时间调研、起草医改实施意见，前后修改6稿，到了发改委牵头的医改办，很快就被以“局限于部门利益”为由退回修改，一同而来的是包括数条涉及基本原则的修改意见。修改稿后来又被发改委退回，这次则是对文件密密麻麻的具体修改意见。卫生厅没有办法，只好把文件交给分管副省长定夺。

　　在财政、社保与卫生部门之间也会发生类似的博弈。卫生部门常常希望财政能为卫生投入更多支持，但是财政部门又不得不在一个更大盘子里精打细算。

　　另一个典型的例子是城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗的资金统筹和统一管理。余晖说，这是未来全民医保的最终方向，但目前遇到的具体困难主要是来自两个方面，一个是目前这三大保险是基于地域和居民身份分别进行统筹的，而且各自的筹资水平和保障水平不一，短期内难以做到相互融合；二是目前的管理体制是分割的，新农合是各级卫生部门分管，城镇居民医保和城镇职工医保则是各级人保部门分管，如果这三个保险要合并，就必然涉及到这两个部门之间的合并。

　　余晖认为，三大保险应该由人保部门来统筹管理，“因为卫生部门是负责提供医疗服务的，他既提供服务，又来提供保险管理，这个违反了保险和医疗服务应该分开的原则，否则医保机构就没有办法监督医疗机构合理有效使用医保基金”。

　　顾昕在接受媒体采访时曾说，医改方案中存在一些模糊地带，这是不确定因素，其执行取决于各地、各方面的利益博弈。

　　余晖说，目前的医改领导小组更像部（局、厅）际联席会议，各个部门都有自己的利益，自己的地盘，如果在机构设置上没有重大变化，协调难度和成本非常大，“大量的时间花在各个部门利益的协调、分配上，很可能忽视了其他利益群体的利益”。

　　“我们曾希望在管办分开的基础上建立一个相对集中的医疗卫生行政管理部门，把涉及医疗保险、价格管理、公共卫生、药品监管、医疗监管等事权统合在一起，在一个部门之下来决策，这样谈判成本要少，利益冲突没有那么大，协调也会更容易。但这没有成功，这是个重大的缺憾。”余晖说。

　　因此，余晖建议那些还没有出方案的地方政府，能够考虑这个问题，“行政改革走得比较前的深圳、综合配套改革试点的成都、重庆、长株潭、武汉、天津滨海新区等地，有没有可能先行一步来进行这种机构整合？”