支军女士提供的太平洋保险保单

 

　　投诉人：支军(联系电话：18070026678)

　　投诉公司：中国太平洋财产保险股份有限公司南昌中心支公司(股票代码：601099)

　　涉及人员：邬华琳(理赔工作人员：13607061873)；张一驰(出险人：18970817360)；罗列(江泰保险经纪股份有限公司南昌分公司财务经理：13970005965)；余主任(太平洋保险公司办公室主任：13607912456)

　　投诉原因：2012年6月28日下午4点左右，支军女士驾车发生交通事故，后送往武警江西省总队医院住院治疗，被武警江西省总队医院和南昌市劳动和保障社会局一致认定为工伤且伤残程度为7级。前后住院43天，花费医药费近6万元。支军女士单位曾帮购买了太平洋保险公司的意外伤害险。当支军女士前去联系理赔时，却被答复为不在理赔范围之内，故向本网记者投诉。

　　热心帮助：著名公益诉讼人“中国小蚂蚁”唐伟伸出援手，帮助支军女士提供法律帮助，并在网络博客上发布万言书《中国小蚂蚁致中国保监会的公开信---质疑太平洋保险公司“保险医生门”与有关的霸王条款》，目前有20多个网站及论坛加以转载。

　　大江网讯【记者姚海南】报道：日前，本网记者接到江铃汽车集团改装车有限公司支军女士投诉，称她在2012年6月28日下午4点左右，驾车在迎宾大道“手磨豆腐”对面处发生交通意外，后送往武警江西省总队医院住院治疗，被武警江西省总队医院和南昌市劳动和保障社会局一致认定为工伤且伤残程度为7级。前后共住院43天，花费医药费近6万元。支军女士单位曾帮购买了太平洋保险公司的意外伤害险。当支军女士前去联系理赔时，却被答复与太平洋保险公司的条款不符合，所以不在理赔范围之内，故支女士向本网记者投诉。

 

支军女士提供的太平洋保险保单

 

　　著名公益诉讼人“中国小蚂蚁”唐伟伸出援手，愿为支军女士提供法律帮助，并在网络博客上发布万言书《中国小蚂蚁致中国保监会的公开信---质疑太平洋保险公司“保险医生门”与有关的霸王条款》，目前有20多个网站及论坛加以转载。

　　9月23日晚，记者与被投诉人邬华琳联系，邬华琳表示支军女士的保险理赔的确在她手上办理，至于说她们公司关于“保险医生”的事情，邬华琳表示“保险医生”她们公司的确存在，至于如何构成她也不清楚。随后，太平洋保险公司办公室余主任与本网记者联系，称邬华琳的确属于其公司员工，不过属于退休人员返聘。关于“保险医生”的事情，余主任表示也不能完全解释清楚，只说明太平洋保险公司的确存有保险医生。至于是否有职业医师资格证和某医疗机构的挂靠，余主任表示不完全清楚，待回公司核实再给予答复。

 

支军女士出具委托书委托唐伟作为她的全权代理人

 

　　记者调查：

　　1、2011—5-16日(江铃汽车集团改装车有限公司)通过江泰保险经纪股份有限公司南昌分公司代理(下称：江泰保险经纪南昌公司)与中国太平洋财产保险股份有限公司南昌中心支公司(下称：太平洋南昌财产保险公司)签订了一份团体人身意外保险(保单号：ANACA25C9111B000096O).支女士由此就“非常荣幸”的成为了中国千千万中的“被保险人”之一。

　　2、2011—6-28日，16:30分，支女士公差途中发生了意外交通事故，南昌县交通警察大队道路交通事故认定书(简易程序)--编号2107732---并于2011年6月28日出具了交通事故认定书。

　　3、2011-- 6—28日—2011—8—10日，共计43天时间，支女士入住武警江西省总队医院住院治疗，该院于2011—8-10日的诊断证明书(编号1003018)，病情诊断结论：(1)颈2椎体骨折(2)寰枢关节半脱位(3)闭合性颅脑外伤(4)全省多处软组织挫伤。

　　4、南昌市劳动和保障社会局于2011—9-13日出具的工伤认定决定书(洪老社工伤认字(2011)第663号。认定支女士工伤伤残程度为7级。(调查事实出处注明：此认定书的病情鉴定依据是由武警江西总队医院的所有诊疗依据与病情诊断结论)

　　5、南昌市第一医院及多部门盖章确认予以支女士继续住院治疗的《工伤康复对象确认申报表》—时间为2012年9月12日申请，9月14日四部门予以批复。

　　6、太平洋保险公司的伤残级别认定与国家医疗机构和中国的劳动和社会保障部门出具的伤残级别条款标准不相符。

 

中国小蚂蚁唐伟帮助解读保险公司的“霸王条款”

 

　　采访中，著名公益诉讼人中国小蚂蚁唐伟帮助解读保险公司里涉及的“霸王条款”：残疾保险金申请---(4)中华人民共和国境内二级以上(含二级)或保险人认可的医疗机构或司法鉴定机构出具的残疾程度鉴定诊断书；(一)中华人民共和国二级以上(含二级)的医疗机构或司法鉴定机构出具的残疾程度鉴定诊断书就是保险公司必须认可的伤残理赔条件。但是在支女士的理赔中，太平洋保险公司对武警江西总队医院(二级以上医院)的《诊断证明书》未予任何的确认并理赔。从武警江西总队医院公开的信息显示：三级甲等(公立甲等)，该医疗机构等级比二级(含二级)高，唐伟说此条款就是保险公司的“霸王条款”。

 

支军女士提供的一份视频证据材料（左一为邬华琳女士）

 

　　中国小蚂蚁唐伟质疑“保险医生”是来自何方的神仙？

　　1.保险公司理赔人员声称：那个诊断证明书(武警医院与工伤伤残认定)与保险公司的伤残等级标准相差很大。这是为什么呢？请问武警江西总队医院是否属于二级以上(含二级)的医疗机构？

　　2.难道保险公司自己雇用的“保险医生”的个人医学水平能够超越武警江西总队医院与劳动和社会保障部门出具的诊断说明书与工伤伤残认定？

　　3.保险公司竟然有自己的“保险医生”，中国小蚂蚁唐伟认为这是太平洋保险公司与中国的“被保险人”开了一个非常可笑与滑稽的“保险医生门”的玩笑啊！他认为理赔员所称的“我们公司”的医生(充其量只是太平洋保险公司自己雇佣的“保险医生”而已，不具备任何的法律效力)。

　　4.中国小蚂蚁唐伟认为本应该在医院执业的医生，却被保险公司雇用，是保险公司在与“被保险人”理赔过程中，设置了一个很大的障碍？唐伟认为保险公司的“保险医生”，不在自己的医院执业而为保险公司单独服务是个匪夷所思的天大笑话。

　　对于支军女士的投诉，本网将予以继续关注。