张汉松/制图

　　新快报记者 张潇

　　癌症、心脑血管疾病，这些重大疾病似乎距离我们越来越近，身边类似的案例也并不鲜见。有统计数据显示，人的一生中患重大疾病的可能性高达72.17%，而平均治疗费约13.5万元，这还不包括因重大疾病而引起的高额营养费、收入损失等。

　　罹患重大疾病，带来身体精神的折磨同时，更为现实的是经济压力。虽然医保的覆盖率越来越高，但能否对重大疾病实现保障？有了医保，是否还有重大疾病类商业保险投保的必要？

　　本期新快报《赚钱周刊》采访到中意人寿广东省分公司保险专家蔡仁军，就读者所关心的热点问题通过具体案例进行分析。

　　案例

　　30岁的梁先生，有社保，2009年投保20万元重疾险，年交保险费5000多元。2010年夏天，梁先生出现头痛症状，之后在医院行CT检查提示“左额叶圆形占位病灶，38mm×34mm”，遂行脑胶质瘤手术切除，两天后病理报告确诊“脑胶质瘤（脑癌）”。

　　梁先生为治疗上述疾病，先后住院三次，住院总费用86177元，社保报销35703元，个人自费50474元；保险公司根据合同约定，一次性赔付梁先生20万元重疾保险金。

　　医保：设有多项赔付限制

　　医保住院医疗报销的资金来源于社保统筹基金。2012年公布的广州社平工资是4789元，缴费基数上限为社平工资的300%，下限为社平工资的60%，通常城镇职工所在单位每月缴8%，职工自己每月缴2%。

　　为了控制医疗费用上涨过快和卫生资源的浪费，人社局一般会作如下规定：

　　1.规定统筹基金中不予支付的用药或项目：即自费药品或自费项目。本案梁先生三次住院都用了一种抗脑癌药，该药属全自费药，300多元一粒，梁先生一共用了90粒，单这一种药就得自费29000多元；还有其他一些全自费药共花费数百元；医疗废物集中处置费、病房空调降温费需个人全自费，此项800多元，全自费共计31026元。

　　2.起付线：又称扣除保费，它是由保险机构规定医疗保险费用偿付的最低标准，低于起付线以下的医疗费用全部由病人自负，超过起付线以上的费用由医疗保险机构偿付。2010年广州市在职人员在三级医院住院治疗的起付线是2000元，梁先生住院需自付12767元（2012年起付线降至1600元）。

　　3.按比例分担：又称共付保险，即保险机构和被保险人按一定比例共同偿付医疗费用，这个比例可以是固定的,也可以是变动的。如某些药物和医用材料虽属公费范围，但个人还需自费一部分，从50%-90%不等，梁先生此项支出900多元；某些项目的治疗费用报销80%，梁先生需自费4000多元；CT、MRI检查费用社保报销70%，个人自费30%即1341元，合计自费6681元。

　　4.封顶线：也称限额保险，是与起付线相反的费用分担方法。该方法先规定一个费用封顶线，社保只偿付低于封顶线以下的费用，超出部分由参保人或参保人与其单位共同分担。如广州市在职职工在一个社会保险年度内，重大疾病医疗补助累计支付最高限额为15万元，基本医疗保险封顶线，累计最高限额为上年度本市职工年均工资的6倍(目前为295272元)。

　　梁先生医保报销比例

　　项目 规定 花费 是否可报销

　　自费项目 自费药品、医疗废物集中处置费、病房空调降温费等属于自费项目 31026元 不报销

　　起付线 医疗保险费用偿付的最低标准，低于标准需自付 12767元 不报销

　　共付保险 规定的药品、项目治疗费需保险机构和被保险人共同负担，比例从 50%－90%不等 6681元 不报销

　　住院总费用 86177元

　　医保报销 35703元

　　个人自费 50474元

　　重疾险：一经确诊，按合同给付

　　相比社保，商业重疾险是定额给付型险种，只要达到保险合同约定的条件保险公司就要赔付。

　　梁先生投保的两全保险和附加重大疾病保险，其赔付的条件是：如果被保险人于本合同签发日起或最后一次复效日起90天后首次发病，并经专科医生首次确诊患有任何一项符合重大疾病定义的疾病，保险公司就要按合同约定赔付重大疾病保险金。

　　本案梁先生是首次发病并确诊脑癌，脑癌符合重大疾病中关于恶性肿瘤的定义，且已经过了90天的观察期，保险公司按合同约定赔付20万元重大疾病保险金。

　　记者：从梁先生的例子来看，医保最终的报销比例在40%左右，梁先生自己要承担六成左右的医疗费用。

　　蔡仁军：从数字上看，医保报销之后，梁先生只需承担5万多元的费用，但治疗期间还有不少其他花费或收入减少，是不容忽略的，而这些医保是无法补偿的，需要通过商业保险来弥补。

　　首先，大病后的患者身体虚弱都需要营养费用，大量保健品每月的开支超过千元。其次，收入下降，患病后的休养期间一般只可以拿到基本工资，尤其对于一些销售岗位的人来说，收入更可能大幅下降。此外，为了照顾患者，梁先生的家人也需要经常往返医院，工作及收入也都受到了影响。

　　其实很多癌症的治疗不缺药物，也不缺医疗技术，关键是怕缺钱。如果既无社保又没有商业保险的话，心理再成熟的人在面对“人财两空”与积极治疗的选择时，也容易产生放弃的念头，出现“身未死心先死”的情况。由此可见，为自己定制一份社保和商业保险相结合的完备保障计划，方能在危机来临时刻，从容面对，化险为夷。

　　理赔贴士

　　“原位癌”不属恶性肿瘤

　　重疾险的理赔是根据疾病治疗手段对人体的伤害程度来认定的。而从医学上来说，原位癌的治疗方法接近于良性肿瘤，对人体影响范围较小。但若以脑肿瘤为例，尽管在医学判断上其为良性肿瘤，但是由于开颅对人体损伤范围较大，重疾险等都是以恶性肿瘤的赔付标准进行赔付。

　　不过，目前很多专业重疾险或防癌险也给予原位癌一定的保障，一般会按照10%－20%的比例进行赔付。在投保前要仔细了解条款。

　　重大疾病险都有观察期

　　作为大病的保障，专业重疾险和防癌险都有一定的观察期，即在投保生效后设定一段时间，其间如果发病则不能全额获赔。一般来说，重疾险的观察期为90天－180天，而防癌险的观察期则普遍在1年左右。

　　重疾新品

　　产品：安逸行综合保障计划

　　公司：中意人寿

　　特点：面向18岁至45岁的客户，由主险“中意安逸行两全保险”和附加险“中意附加轻症疾病保险”组成。该计划首推业内第一款可单独附加、额外给付的轻症疾病保险，保障范围涵盖原位癌、急性心肌梗塞、冠状动脉介入手术、脑中风等十种高发的轻症疾病，客户获得轻症疾病保险金赔付后，主合同和其他重大疾病保险产品的金额和赔付不受任何影响。

　　点评：所谓轻症重疾，也就是重大疾病前期较轻的疾病，在没有达到重大疾病给付标准的时候，这款产品也能进行给付。对于患者来说，可以获得保险保障，尽早安排就医，避免病情恶化。而且从保障期来看，可以选择20年、30年或保障至65岁，主要针对的是客户退休前、最需要保障的阶段，可以通过较少的保费来获得高额保障。此外，该产品也保障了由轻症演变至重疾的赔付责任，保障更全面。

　　产品：康宁终身2012版

　　公司：中国人寿

　　特点：承保40种重疾，不仅涵盖监管规定的25种重大疾病，还涵盖了严重心肌病、终末期肺病、严重克隆病、严重冠心病、经输血导致的人类免疫缺陷病毒感染及非阿尔茨海默病所致严重痴呆等15种其他类重大疾病。此外，还对10种特定疾病设置了提前给付的保障。

　　点评：康宁终身是业内很出名的一款重疾险产品，旧版产品的承保范围只有20种大病，新版的保障范围大大提高。最值得关注的是增加了提前给付功能。比如，特定恶性病变或恶性肿瘤、急性心肌梗塞、冠状动脉介入手术、特定脑中风后遗症、心脏瓣膜介入手术等，初次发生并确诊后可以获得保额20%保障给付，合同继续有效。这些特定的疾病是有可能演变为恶性的重大疾病，提前给付可以让患者有能力提前进行治疗。