1月1日，安徽省正式在32个试点县市区的基层医疗卫生机构全部实行药品“零差率”销售。有关基层医疗卫生体制改革的人事制度、分配制度和保障制度改革也同步启动。

这意味着，安徽医改进入实质性试点阶段。

开展试点的是32个县市区覆盖人群超过2000万，占到全省人口的1/3。到2010年7月，相关改革将在全省启动。

安徽地处华东腹地，相比邻近的苏浙沪地区，只能算是发展中省份。在这样的背景下，安徽推出的“医改”引人注目。在刚刚召开的2010年全国卫生工作会议闭幕会议上，安徽省卫生厅厅长高开焰是唯一一个被要求发言谈医改的地方厅局长。

卫生部长陈竺对安徽医改中政府按每1200农村人口8000元的标准，为乡村医生提供补助的做法连称 “了不起”。此前，安徽省省长王三运公开表示，此次安徽的率先改革，是要给全国当一名“探路者”。

1月6日下午，高开焰在会议的间隙接受了本报记者专访，详细讲述了“安徽医改”的背景、最新进展以及当前所面临的难题与困惑。

“现状让我们选择这个突破口”

经济观察报：新医改方案公布以后，全国有很多省份都在进行地方试点，安徽选择以实行“基本药物零差率销售”为突破口进行改革，取消“以药养医”机制，是基于怎样的考虑？

高开焰：基层医疗卫生机构的现状迫使我们选择了这个突破口。通过调研分析，安徽医疗卫生状况主要存在五大问题。

一是主要靠药品加成收入维持运转。安徽省大多数农业县市财政是“补贴财政”，基本上拿不出多少财力来发展医疗卫生事业，以至于1/3的乡镇卫生院都是自收自支，主要靠销售药品维持正常运转。乡镇卫生院药品加成率普遍在60%以上，村卫生室甚至达到了80%。

二是滥用药物现象比较严重。药品销售的利益，促使医疗机构开大处方、过度用药、过度治疗，药物滥用的危害已经显现。我们的一次监测表明，半数以上的临床常用抗生素的耐药性已经超过50%，同时药品、耗材购销中的商业贿赂行为也不鲜见。

三是难以确定医疗机构恰当补偿标准。药品加成收入由国家允许的15%批零差价和供货单位的让利两部分组成，实际上后者已远远高于前者。面对复杂的药品加成现象，政府财政很难确定补偿方式和补偿数额。

四是人员缺编超编并存。现行的编制标准与当前基层医疗卫生机构承担的基本医疗卫生服务职能严重不适应，人员结构不合理，技术人员老化，一批非专业人员至今占着编制，需要的人才进不来，不需要的人出不去，在编人员不在岗，在岗人员不在编。

第五则与安徽省已经推行的乡村一体化改革现状有关。2007年以来，安徽省开始要求每个行政村建设1所标准化卫生室，并推行了与乡镇卫生院一体化的管理模式，如果仅在乡镇卫生院一级实行零差率销售，不仅改革的受益面窄，村卫生室也难以维持生存，基层医疗体系的“网底”有可能破裂。

经济观察报：做出这样的决策经历了怎样一个过程？

高开焰：安徽医改是经过深思熟虑的。2007年我们就开始推动乡镇卫生院和行政村卫生室的标准化建设。去年7月，安徽省医改领导小组确定由卫生厅牵头，会同财政、发改委、编办、人力资源和社会保障等部门负责人组成专题调研组，深入到15个县市区，解剖“麻雀”、研究论证，先后召开了20多次由基层医疗卫生单位及相关部门参加的座谈会，形成了3万多字的调研报告。

在充分分析了当前基层医疗卫生体制的现状之后，安徽省医改领导小组及相关部门达成共识，要从根本上改革“以药养医”机制，实行综合改革。目标是同时兼顾老百姓和医务人员的利益，既能让老百姓的医药费用大幅降下来，让更多的民众获得实惠，又要保证医务人员的积极性不受到伤害。

“药品采购将统一到省级平台”

经济观察报：我们注意到，在这次“安徽医改”试点启动之前，已经有9个配套文件出台，这些配套政策制定是基于怎样的考量？

高开焰：经过医改领导小组成员单位4个月的协同努力，我们出台了“一主、三辅、五配套”系列改革政策文件，涉及综合改革试点实施意见，乡镇卫生院、社区卫生服务机构、村卫生室改革试点方案，机构编制标准，分流人员安置办法，绩效考核试点办法，补偿试点办法，基本药物和补充药品使用采购配送试点办法等方方面面。

基层医药卫生体制综合改革是按照公益性方向，强化政府职责，在基层医药卫生工作中推行新的管理体制和运行机制，管理体制、人事、分配、药物、经费保障等改革任务环环相扣，缺一不可。

经济观察报：你可否从执行政策方面介绍一下这些具体的配套政策？

高开焰：在改革管理体制、强化公益性方面，明确政府举办标准化的乡镇卫生院、社区卫生服务机构和行政村卫生室，为辖区居民提供免费基本公共卫生服务和价格低廉的基本医疗服务。

这些标准化医疗机构由政府负责保障业务经费。如村卫生室，省财政一次性补贴6万元，不够的钱由地方财政承担，但同时强调由政府配备的各项资产都属于国有资产，因此必须依照国有资产的使用和管理要求对待，这一观念在过去从未提及。

在改革人事制度方面，实行全员聘用。所有符合相关规定的人员全部参加定岗竞聘，实行合同管理。对分流人员采取统筹调剂、提前退休、三年过渡安置、自谋职业、学习深造等多种安置方式。

在分配制度改革方面，实施绩效考核。对基层医疗机构和工作人员的绩效考核的重点是基本公共卫生服务和基本医疗服务的数量、质量、效果及居民满意度。

在保障制度改革方面，完善运行补偿机制。政府举办的乡镇卫生院、社区卫生服务机构的经费补助，将采取“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的办法核定。基层医疗卫生机构收支由县级财政、卫生部门负责核定，县级国库支付中心按月预拨经费保障其正常运转。基层医疗卫生服务人员工资水平与当地事业单位人员平均工资水平相当。政府对一体化管理的行政村卫生室承担的基本公共卫生服务和实行药品零差率给与补助，按照每1200农村人口补助8000元的标准，为乡村医生提供补助。

经济观察报：安徽省用什么方式实现对全省药品零差率政策执行情况的管理？效果如何？

高开焰：为了控制好实行药品零差率政策的效果，安徽省拿出了5000万元，建立了一套从村卫生室-乡镇卫生院-县市卫生局-省卫生厅全程连贯的网络信息系统，专门打造了一个全省统一的药品招标采购平台。初步建立基本药物制度，统一药品目录，统一采购限价，统一招标配送，统一实行零差率销售，统一药品管理，统一提高报销比例。

以全省统一招标限价为例，药品采购的价格比国家零售指导价平均下降了32.52%，正在试点的县市区招标配送还要下降10%左右，15%的药品加成也被取消，算下来，药价累计下降了50%左右，老百姓从中得到了明显的实惠。

经济观察报：安徽芜湖市的“医疗机构药品管理中心”已经运行整整一年，医药分开的模式受到了中央高层的认可，芜湖市也将因此成为全国12个试点城市之一。但这一模式与当前安徽省的基层医疗卫生体制改革并无太多关联之处，今后将如何协调？

高开焰：芜湖成为全国医改试点城市应该没有悬念了，我们认为这与全省的医改试点并不矛盾，因为芜湖市的“医药分开”试点对象是城市的二级及以上医疗机构，其实安徽省在推行基层医疗卫生体制改革的同时，城市大中型公立医院改革也在酝酿之中，这两种改革模式会在一定程度上合并，如在药品采购方面，半年后，将全部统一在省级采购平台上进行。

“资金由省级统筹，县级保障”

经济观察报：依照安徽医改的进程，试点6个月后即要在全省推行改革，目前的进展怎样？

高开焰：到目前为止，试点县市区已完成定编定岗，1月底之前完成竞争上岗及核定收支，建立经费保障机制，3月份，新机制将正式在试点县市区的基层医疗卫生机构运行。

经济观察报：随着改革进程的深入，很多积弊多年的旧体制将被打破，这势必引发利益博弈。作为卫生厅厅长，你当前最担心的问题是什么，打算如何应对？

高开焰：我们最担忧的主要有三个方面：落实人员分流政策时如何避免不稳定局面；如何完善经费保障政策；如何提高服务效率，充分调动基层卫生人员的积极性。

我们对人员分流政策的风险有所预期。在这样的改革中，人事制度改革的推进阻力必定不小，所以我们提前做了准备。去年12月15日以前就完成了试点县市区的编制核定工作，摸清了底子，然后再根据实际情况采取应对措施，稳定那些在改革中利益受损而又不符合继续留下来标准的人员的情绪，努力帮他们寻找新的出路和转型机会。

经费是基层医疗卫生机构得以正常运转的保障，改革所需要的资金由省级统筹，县级保障。目前由同级国库支付中心根据核定的年度收支预算额度，采取按月预拨的方式拨付，并依据每半年一次的绩效考核结果予以结算。这中间会出现什么问题，当前也无法预料，只有等试点进行到一定程度后才再分析。

基层医疗卫生机构人员积极性事关基层医疗卫生机构能否正常运转。目前我们是采取保障经费到机构不到个人的方式，大盘子给你定好了，每个人的收入由绩效决定，尽可能做到机构内部的良性竞争，避免吃大锅饭。