医药行业:走向全民医保 提高保障水平
2020年实现全民医保、提高保障水平,最终实现基本医疗保障均等化,并大力发展商业保险等补充层,满足医疗保险个性化和多元化需求,从而推动我国医药行业保持持续快速增长。
我国医疗保险框架初步成型:“三纵三横”的医疗保障体系。⒈三纵:我国人口按身份划分为城镇职工、城镇居民和农民,三大人群组成了我国“三纵”医疗保险体系,即城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗,“三纵”是我国医疗保险体系主体层,统称为基本医疗保险。⒉三横:在主体层之下还建立了托底层,针对特殊低保人群的医疗保险,包括城乡医疗救助、社会慈善捐助;在主体层之上则是补充层,包括补充医疗保险、商业健康险,满足高端人群个性化医疗保险需求。主体层、低保层和补充层共同构成了我国医疗保险“三横”。
城镇职工基本医疗保险:保障程度高,起步虽早但覆盖率较低。始于1998年,是一种典型的社会保险模式,覆盖我国城镇就业人口,采取统筹和个人账户结合管理资金。2008年我国共有2亿人参加城镇职工基本医疗保险,占城镇就业人口的66%,未来3年覆盖率有望达到90%。⒈筹资方面:企业和个人共同缴费,强制性参加,筹集水平高。⒉支付方面:涵盖门诊和住院的大部分费用,保障范围全面,起付线以上最高限额以下的费用报销比例超过70%,2010年最高报销金额将提高至当地职工年平均工资的6倍。以上海地区2001年以后参加工作的人员为例,在职期间门急诊费用先由个人账户支付,用完后本人负担1500元,超出部分地方附加保险基金支付50%;如需住院,起付标准(1500元)以上、最高支付限额(7万元)以下的医疗费用可报销85%;如患大病,不设起付线,最高支付限额(7万元)以下的医疗费用可报销85%。
新型农村合作医疗保险:覆盖范围广,保障水平很低但正在提高。始于2003年,覆盖所有农村居民,带有政府提供最低保障的性质,没有个人账户,资金全部统筹。截至2009年1季度,全国新农合参合率达93%,参合人数超过8.3亿。⒈筹资方面:以政府补助为主,农民少量缴费,以家庭为单位自愿参合缴费。⒉支付方面:重点保障住院和大病,探索门诊统筹,起付线以上最高限额以下的费用报销比例40%-50%,报销最高金额将提高至当地农民年人均纯收入的6倍。以河南省为例,新农合门诊补偿已开始试点;到2010年参加新农合的人员如需住院,在起付线(按医院级别由低到高分布在100-1000元区间)以上、最高支付限额(不低于6万元)以下的医疗费用可报销50%-70%。
城镇居民基本医疗保险:覆盖范围快速扩大,保障水平低。始于2007年,是一种政府组织和资金引导的社会保险模式,不设个人账户,资金全部统筹,覆盖城镇非从业居民——儿童、学生、老人、残疾人等城镇居民。⒈筹资方面:以个人/家庭为主,政府给予补助,自愿参保,筹集水平低。⒉支付方面:类似新农合,重点保障住院和大病,探索门诊统筹,起付线以上最高限额以下的费用报销比例超过50%,报销最高金额也将提高至当地居民可支配收入的6倍。以上海参加城镇居民医疗保险18周岁-60周岁人员为例,门急诊医疗费年度累计超过1000元以上的部分由居民医保基金支付50%;在社区医疗机构就诊,费用可报销60%;住院费用由居民医保基金支付50%。
长期目标:实现全民医保,提高保障水平,并大力发展商业保险。筹资解决医保资金来源,支付提高医保资金使用效率,筹资和支付将影响我国医药卫生费用长期增长。我国政府将采取渐进式改革方式,在保证城镇职工既得利益不变的同时,加大财政资金投入力度,逐步缩小各险种差异,提高农民、中小学生、城镇无业者等弱势群体的社会保障水平,完成城镇职工、城镇居民和农民“三纵”合而为一,2020年实现全民医保、提高保障水平,最终实现基本医疗保障均等化,并大力发展商业保险等补充层,满足医疗保险个性化和多元化需求,从而推动我国医药行业保持持续快速增长。