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大病保险六策突破部门“利益藩篱”

2013-12-13 13:531527

一些保险公司负责人建议,完善招标程序,加强对大病保险招标代理机构的资质管理和过程监督,严肃处理违规行为,建立企业信用档案,规范大病保险投标资质和评分标准。外经贸大学保险学院博士王琬认为,解决大病患者“因病致贫、因病返贫”问题,建立城乡居民大病保障体系,不能单一依靠大病保险,要将基本医疗保险、大病保险以及医疗救助制度三者相结合。

  针对当前大病保险推进中部分地区进展相对缓慢,统筹层次、承办主体与六部委要求存在偏差等问题,部分专家和业内人士建议,在总结试点地区经验的基础上,应采取突破部门“利益藩篱”、纠正“碎片化”倾向、加快建立完善行业监管六大举措,切实为大病家庭解忧、为社会稳定“兜底”。

  一是以有效工作机制突破部门利益障碍,统筹推进大病医保政策尽快“落地”。记者发现,在一些地方对大病保险负有监管职能的保监局却不是医改领导小组成员,保险公司、医院在政策制定上更是没有发言权。

  有基层干部建议,相关部门要舍得“割肉”。各地应由省政府牵头成立督导组,对尚未启动试点工作的拟试点地区进行督导,探索把大病保险推进工作列入政府为民办实事的考核体系,并抽调相关厅局人员成立大病保险推进工作小组,专门负责大病保险协调工作,以工作机制统筹推进大病保险工作。

  同时,建立退出机制以规范行业秩序。中国保险学会负责人姚庆海说,对商业保险公司也应加强监督管理。比如,保险公司不能及时按照承诺兑付,必须严厉处罚;对于考核不合格的医疗保险机构,责令限期整改或进行退标赔偿,建立大病保险市场退出机制。

  二是逐步提高统筹层次,防范医保政策“碎片化”问题固化。中国保监会人身保险监管部副主任袁序成认为,应当逐步建立全国统一至少省级统一的医疗健康保险政策体系,为实现异地就医、就诊、结算等措施扫除障碍。

  同时,还需要强化医保基础工作,制定、强制推广使用全国统一的药品、医疗器械的通用名和商品名编码规则,税务部门简化流程,对大病保险业务直接免征营业税,减轻保险机构负担。

  三是规范大病保险招投标程序,防止无序、恶性竞争大量出现。记者了解到,一些地方已经出现大病保险过度竞争的苗头。近期,东部某地新农合大病保险8个区县分成3个标段,招标3家商业保险机构,结果人为地降低了大病保险的统筹层次,增加了各地之间的结报障碍。

  一些保险公司负责人建议,完善招标程序,加强对大病保险招标代理机构的资质管理和过程监督,严肃处理违规行为,建立企业信用档案,规范大病保险投标资质和评分标准。

  同 时 , 招 标 程 序 宜 倾 向 “ 择优”,避免过分强调“低价”甚至“搞平衡”。一名大病保险试点地区卫生部门负责人表示,如果在大病保险中过分强调竞争,难以“锁定”专业性强、服务能力好的保险公司,甚至出现“劣币驱逐良币”现象。

  四是建立双向调节风险联动机制。北京大学经济学院院长孙祁祥认为,大病保险是准公共产品,虽由政府主导,但商业保险公司适当盈利无可非议,需建立“以丰补歉”的双向调节机制。

  阳光保险总裁李科表示,当前多数试点地区大病保险基本处于招标购买阶段,在项目运作过程中,政府部门要给商业保险公司预留适度的经营空间,切实落实“保本微利,共担风险”原则,建立动态的调整机制。

  业界人士建议,政府、保险公司和医疗机构宜实行联合办公,将风险防控关口前移,改变存在监控盲区的被动局面,促使医疗机构加强管理、规范医疗行为。“医疗费用是个‘无底洞’,没有医疗卫生机构的参与,这个制度很容易走向破产。”中山大学保险系主任申曙光建议,必须采取措施,调动医疗卫生部门参与大病医保工作的积极性。

  五是建立大病保险与其他保障制度的衔接机制。记者了解到,青海省等地大病保险实施方案已经明确提出相关制度衔接要求;福建省还在现有医疗保障制度的基础上,特别强调发挥当地红十字会作用。

  外经贸大学保险学院博士王琬认为,解决大病患者“因病致贫、因病返贫”问题,建立城乡居民大病保障体系,不能单一依靠大病保险,要将基本医疗保险、大病保险以及医疗救助制度三者相结合。

  六是建立社会医疗信息共享机制。由于各医疗保险系统之间信息难以联通兼容,政府、企业、医疗机构之间缺乏业务流程对接的平台和机制 , 商 业 保 险 公 司 成 为 “ 信 息 孤岛”,丧失了作为第三方医保管理的优势,更难以及时赔付参保人员。

  有关人士认为,国家亟待整合医保信息资源,建立统一的信息共享平台,鼓励符合大病保险经营条件的保险公司积极参与平台建设,提升信息服务的专业化水平,形成一张真正覆盖城乡居民的信息网络。

  (吉哲鹏 李伟)

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