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以微利换市场 商业保险可做医保补充

吴雨、王文帅 |2012-08-24 14:31220

近日,记者在江苏省太仓市人力资源和社会保障局的医保结算大厅,碰到了前来办理业务的陆月娥。2011年7月,经投标,人保健康成为太仓市大病再保险的承办机构,作为基本医保的补充,对大额自负医疗费用提供再次补偿的服务。

  新华网北京8月23日电(记者吴雨、王文帅)近日,记者在江苏省太仓市人力资源和社会保障局的医保结算大厅,碰到了前来办理业务的陆月娥。今年65岁的她告诉记者,老伴郭明奎去年5月诊断出肺癌,去年一年住院多达15次。

  “总共三十六七万元的医药费啊,虽然基本医保报销了28万,但仍有八九万元要自负。幸亏有大病再保险制度,又为我报销了4万多元,大大减轻了我们的经济负担。”陆月娥说。

  其实,在2011年医保资金使用年度,太仓市有2600多名像郭明奎这样的患者拿到了大病保险的补偿,这归功于太仓市和中国人民健康保险公司合作实施的大病住院补充保险项目。

  近期,国务院审议了《关于开展城乡居民大病保险的指导意见》,提出要“建立大病保障制度,要把基本医保与商业保险结合起来,相互衔接、功能互补”。

  太仓市人力资源和社会保障局局长陆俊表示,要想提高大病保障水平,仅仅局限在现行医疗保障制度框架内是不够的,必须引入新市场机制,探索与商业保险相结合的新路子。

  2011年7月,经投标,人保健康成为太仓市大病再保险的承办机构,作为基本医保的补充,对大额自负医疗费用提供再次补偿的服务。制度规定,如果参保个人住院费单次或年度累计超过1万元,人保健康将对1万元以上的部分提供配套服务与管理,按照53%至82%的比例分段递增补助,上不封顶。

  “沈大爷,这是大病再保险的补偿待遇标准,您留好。”记者在太仓市中医院遇到正在日常巡查的人保健康江苏分公司驻院代表薛雅芳,她正耐心询问着因肺癌入院治疗的沈宝林的病情。

  薛雅芳告诉记者,还有7名同事奔波在太仓其他二十余家医保定点医院里。他们在宣传大病再保险政策的同时,还肩负着审核患者信息、监督医疗费用发生全过程等工作。

  在他们专业化的医保经办服务下,当地大病医保开始发生一系列变化:日常巡查有效减少了空挂床等现象,降低不合理支出;通过专门研发的结算信息管理系统,大病保险费用报销实现了自动结算;商业保险的医保服务也打破被动“上门索赔”的管理,主动电话通知理赔……

  人保健康江苏分公司纪委书记兼苏州中心支公司总经理梁健认为,商业保险与基本医保合作,可以扩充政府医保经办资源,放大基本医疗的效用;同时,保险公司也能因此获得政府和百姓认可,实现多赢局面。

  在2011年医保资金使用年度里,太仓市从医保资金中筹集了2168万元,为全市所有参保人员购买了大病补充医疗保险。完整保险年度后,人保健康江苏分公司在大病再保险项目上实现保费收入2037.2万元,项目结余率为5%,实现了“保本微利”的目标。

  “虽然收益仅100多万元,但我们看中的是太仓更为广阔的健康保险市场。”梁健说,去年,太仓市经济发展水平稳居百强县市前十位,医保参保人员53.3万人,稳定而巨大的市场前景是目前商业保险甘当基本医保补充的重要原因。

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